“Síndrome del arnés” Los peligros del Rapel.

Introducción.

En la actualidad el uso de arnés para trabajos verticales tanto industriales como deportivos es una regla. Sin embargo, hasta hace muy poco tiempo su uso no estaba tan generalizado y aun podemos ver fotografías de expediciones en los que se usaba una cuerda, cintas u otros elementos o simplemente se hacía fricción sobre el cuerpo con la cuerda para controlar el descenso. (Figura 1).

Figura 1. Antiguas técnicas de rapel antes de uso generalizado del arnés. Fotografía tomada de: https://americanalpineclub.org/resources-blog/2018/2/14/rappelling.

Por ello no es de sorprenderse que el “síndrome del arnés” sea relativamente nuevo en la literatura y se encuentre muy subdiagnosticado, siendo poco conocido entre personas que realizan trabajos verticales, pero también por el personal de la salud.

El “síndrome del arnés” es conocido como “trauma por suspensión”, “síndrome o shock ortostático”, “síndrome de suspensión inerte” entre otros y puede ser definido como “un conjunto de síntomas y signos que aparecen cuando una persona se encuentra inerte y suspendida por cierto periodo de tiempo con la respectiva acumulación de sangre en las extremidades inferiores”.

Cabe aclarar, que si bien esta patología tiene una muy baja frecuencia, cuando aparece, puede evolucionar rápidamente a la muerte, incluso en cuestión de minutos. De ahí la importancia de que cualquier persona que realice trabajos verticales conozca a detalle este síndrome, cómo prevenirlo y cómo tratarlo.

Un poco de historia.

Las menciones más antiguas que pudimos encontrar sobre los problemas relacionados a la suspensión en el arnés fueron en el los “Papers of the Second International Conference of Mountain Rescue Doctors” celebrado en Austria en 1972 (1,2) Ya en este año se alertaba que una persona suspendida e inmóvil en un arnés podía evolucionar de manera rápida hacia la muerte siendo las posibilidades de supervivencia inversamente proporcionales al tiempo que había pasado suspendido.

Si bien luego de esta conferencia se hicieron algunos trabajos sobre esta problemática, el síndrome del arnés cayó en la “obscuridad” por años a partir de recomendaciones sin evidencia científica. Esto llevó a que se tomaran medidas erróneas en su manejo y que no existiera un consenso para ello. Luego de muchos años y con el avance de la tecnología, incluyendo la ultrasonografía, se han podido demostrar algunos mecanismos que intervienen en la aparición de este síndrome y se ha llegado a un mejor entendimiento de este y su tratamiento.

¿Por qué y cómo ocurre el “síndrome del arnés”?

Los mecanismos exactos que causan el “síndrome del arnés” aún no se conocen del todo. Sin embargo, se conocen varios mecanismos que intervienen en su aparición.

Cuando el paciente cae y queda inmóvil suspendido del arnés, el retorno venoso de las extremidades se vuelve deficiente. Recordemos que el retorno venoso en una persona normal ocurre a través de una serie de movimientos musculares que “bombean” la sangre a través de las válvulas unidireccionales de las venas. (Figura 2).

Figura 2. Esquema del funcionamiento del retorno venoso en las extremidades inferiores. Figura tomada de (https://ocw.unican.es/mod/page/view.php?id=540).

Al continuar la circulación arterial y fallar el retorno venoso, la sangre se acumula en las extremidades inferiores disminuyendo el volumen central (3). Esto trae consigo una serie de problemas que incluyen la reducción de la precarga y gasto cardiaco, hipoperfusión generalizada, pérdida de la conciencia, fallo cardiaco y puede llegar a la muerte (4). Se han reportado casos de rabdomiólisis con fallo renal, así como muerte súbita minutos después del rescate, también conocida como “muerte del rescate” (5).

Aquí debemos recalcar que el principal mecanismo detonante en el que podemos actuar y que causa le pérdida de conciencia en el síndrome del arnés es la acumulación de sangre en las extremidades (5). Queremos dejar esto aclaro porque lo retomaremos más adelante.

Un ejemplo que algunos autores han usado para ilustrar esta situación es la de las personas que permanecen inmóviles parados durante largos periodos, como militares durante actos o paradas militares (6,7). En estos casos la persona pierde la conciencia y pasa a posición horizontal reestableciéndose el flujo sanguíneo y la perfusión casi de inmediato. En la mayoría de los casos el paciente recupera la conciencia rápidamente una vez en posición horizontal. Sin embargo, este mecanismo no es efectivo cuando el paciente está suspendido en un arnés. La pérdida de la conciencia en este caso solo empeora el cuadro.

¿Qué hacer?

Prevenir

El paso más importante sin lugar a duda es la prevención del síndrome. Esto comienza desde la concientización en el lugar de trabajo y protección de caídas. Además, es necesario la realización de un plan de acción que incluya el rescate de la víctima.

Una técnica adecuada de progresión vertical, que incluya técnicas de autorrescate, puede evitar la mayoría de los casos de síndrome del arnés. De esta manera la persona puede salir del problema lo más rápido posible siendo la mejor opción.

Desgraciadamente no siempre la persona puede salir de este problema por si misma y es necesaria la ayuda de alguien más. Sin embargo, si el paciente permanece consciente, aun puede hacer mucho para evitar el síndrome. El primer paso es tratar de mover las piernas para evitar la falla del retorno venoso ya sea adoptando una posición que lo posibilite o utilizando algún dispositivo fabricado con este propósito.

Existen algunos aditamentos en el mercado que han sido diseñados específicamente para ello y son muy útiles en trabajos verticales (fundamentalmente en entornos industriales). Ejemplo de estos dispositivos pueden ser encontrados en internet como el Suspension Trauma Relief Safety Straps (https://www.youtube.com/watch?v=EsBECFH_QIs) o el MILLER® RELIEF STEP™ TRAUMA (SUSPENSION) RELIEF STRAPS entre muchos otros.

Figura 3. Uno de los tipos de dispositivos para prevenir el síndrome del arnés (MILLER® RELIEF STEP™ TRAUMA (SUSPENSION) RELIEF STRAPS). Fotografía tomada dehttps://www.northernsafety.ca/products/9099x-relief-step-safety-device.

Básicamente estos dispositivos hacen que el paciente pueda adoptar una posición más cómoda y ergonómica mientras espera ser rescatado, evitando así el fallo del retorno venoso y con esto la aparición del síndrome del arnés.

Un entrenamiento constante y el uso de equipo adecuado por parte del personal involucrado en el trabajo vertical hace que se pueda actuar de manera rápida en caso de que el autorrescate no sea posible.

Figura 4. GAMPRO entrenando técnicas básicas de rescate vertical. Fotografía de Josafath Olivares.

Imagine que está realizando trabajos verticales en un edificio y ocurre un accidente. Si se necesita la intervención de cuerpos de rescate transcurrirá un tiempo importante en el que el paciente permanece suspendido y con ello aumenta las posibilidades de aparición del síndrome del arnés y una mala evolución de este. Si por el contrario la víctima puede ser auxiliada por un grupo local, se gana tiempo valioso.

Esto nos lleva al siguiente punto. Si se necesita ayuda externa debe pedirse lo antes posible, recordemos que estamos en una lucha contra el tiempo, mientras mas tiempo demoremos en pedir ayuda mas demorará en llegar esta así que debe incluirse en el plan de acción.

Atención prehospitalaria

Como es lógico, los esfuerzos deben enfocarse en quitar lo antes posible al paciente de la suspensión. Pero hasta aquí llega el consenso en el manejo del síndrome del arnés. Veamos qué dice la evidencia científica más reciente sobre el manejo de estos pacientes

Las personas que llevamos algo de tiempo en el mundo de las verticales hemos escuchado en muchas ocasiones que el paciente que ha estado suspendido debe ser colocado en posición de “sentado” o semi-fowler evitando colocarlo en posición horizontal por al menos 30 minutos. Sin embargo ¿existe evidencia científica de este manejo?

La respuesta es NO. Varios artículos científicos desde al menos el 2009 y estudios recientes del 2020 recomiendan poner al paciente en posición horizontal luego del rescate y seguir las guías de reanimación normales (7, 8, 9).  

Es importante tener en cuenta que cualquier paciente que haya perdido el conocimiento por suspensión debe ser trasladado al hospital para su valoración (3)

Los pacientes con síndrome del arnés tienen riesgo de sufrir rabdomiólisis e hiperpotasemia con la posibilidad de arritmias letales por lo que el monitoreo cardiaco con ECG debe iniciarse tan pronto esté disponible (5). La resucitación con fluidos debe comenzarse tan pronto sea posible.   Pacientes que han estado suspendido por mas de dos horas tienen un alto riesgo de daño renal debido a la rabdomiólisis. Tenga en cuenta esto a la hora de elegir un hospital para su traslado (5).

Hasta aquí nuestro pequeño post. Esperamos haya sido de utilidad para sus actividades y esperamos vernos en la próxima publicación

Referencias:

1- Stuhlinger, W., Dittrich, P., Flora, G., & Margreiter, R. (1972, November). Circulatory and renal function changes in test subjects suspended from the upper half of the body. In Innsbruck, Austria: Papers of the Second International Conference of Mountain Rescue Doctors.

2- Bernard, W., Haselbach, H., Scharfetter, H., Aigner, A., & Michaeler, R. (1972, November). Radiological, blood chemistry and lung function findings in the hanging test. In Second International Conference of Mountain Rescue Doctors. Austria.

3- Mortimer, R. B. (2011). Risks and management of prolonged suspension in an alpine harness. Wilderness & environmental medicine, 22(1), 77-86.

4- Rauch, S., Schenk, K., Gatterer, H., Erckert, M., Oberhuber, L., Bliemsrieder, B., … & Strapazzon, G. (2020). Venous pooling in suspension syndrome assessed with ultrasound. Wilderness & environmental medicine, 31(2), 204-208.

5- Lechner, R., & Rauch, S. (2020). Suspension Syndrome. Dtsch Z Sportmed, 20202(71), 275-279.

6- Kolb, J. J., & Smith, E. L. (2015). Redefining the diagnosis and treatment of suspension trauma. J Emerg Med Serv, 40, 48-51.

7- Thomassen, O., Skaiaa, S. C., Brattebo, G., Heltne, J. K., Dahlberg, T., & Sunde, G. A. (2009). Does the horizontal position increase risk of rescue death following suspension trauma?. Emergency Medicine Journal, 26(12), 896-898.

8- Adisesh, A., Lee, C., & Porter, K. (2011). Harness suspension and first aid management: development of an evidence-based guideline. Emergency medicine journal, 28(4), 265-268.

9- Mortimer, R. B., & Zafren, K. (2020). Evidence-based versus myth-based treatment of suspension syndrome. Wilderness and environmental medicine.

Escrito por:

Rafael López Martínez, Dr. en Ciencias de la Tierra por la UNAM, Técnico en Urgencias Médicas y Experto Universitario en Atención Sanitaria Urgente en Situaciones Extremas y Catástrofes por la Universidad de San Jorge. (Zaragoza España).

Con 20 años de experiencia como buzo, rescatista, espeleólogo y geólogo ha acumulado experiencia en distintas partes del mundo, en ambientes que incluyen la selva, media montaña, desierto y montaña invernal.

Publicado en: rescatealdia.com